浅议“廉价药”的价格管理

一、廉价药的界定及其特殊性
　　廉价药用量逐步萎缩，个别品种出现断档的现象已经引起社会各界的广泛关注和政府的高度重视，挽救廉价药的呼声越来越高。但究竟哪些药品属于廉价药？目前尚无统一意见或权威论断。当前社会上比较普遍的观点认为，低价药就是廉价药，具体标准是5元左右。基于这一观点，各类媒体对廉价药消失进行了大量的报道，甚至将低价罕用药、急救药的短缺也同廉价药短缺混为一谈。
　　鼓励使用廉价药的根本目的，是用相对低廉的费用满足广大群众最基本的医疗需求，逐步降低日益增长的医疗费用负担。因此，围绕这一中心，结合药品的特殊属性，在定义廉价药时，除了“廉”这一必备条件外，还必须考虑以下要素：一是有效性和安全性。药品的最根本属性就是预防、控制和治疗疾病，廉价药也不例外。由于多数被淘汰的老药和安全性差、副作用大的低档药品甚至假药、劣药、过期药多靠低价吸引患者，所以廉价药首先要确保符合国家规定的质量标准，而且疗效不低于或接近于同类药品，不能一味强调“价廉”而忽视了“质优”。二是整体费用的经济性。药品单价低并不意味着疗程费用低或治愈时间短，而且还有可能需要联合用药或辅助用药，才能抑制副作用或达到治疗效果。因此，某种药物的经济性评价应以使用不同药品达到相同或接近治疗效果的整体费用为衡量标准，整体费用低才是真正的廉价药。
　　廉价药应该是治疗效果和经济性的统一和平衡。本文所指的廉价药是在治疗同种疾病的不同药品中，达到相同或接近的治疗效果，整体治疗费用最低或相对较低的药品。
　　
二、廉价药面临着困境及其原因分析
　　药品市场由生产企业、流通企业、零售单位（包括医院和药店）和患者四个主体构成，形成了供需的完整回路，我们不妨对药品循环链条各个环节逐一分析，探究廉价药逐步消失的原因。
　　1.生产环节竞争激烈。我国有药品生产企业4000多家，临床普遍使用的同一个品种有上百个厂家在同时生产。例如，西咪替丁的各类制剂有807个批号，环丙沙星有521个，六味地黄有838个等等。企业生存压力使药品市场本该是高效、优质、价廉的竞争转变为“大回扣”、“高折扣”、“高利润”的竞争。这就导致企业热衷于生产高价药：将化学药品的片剂、胶囊等剂型改造为崩解片、泡腾片、缓释片、控释片等高价剂型；将传统中药的片剂、颗粒、口服液改造为注射液、滴丸、浓缩丸等高价剂型；对廉价药添加成分申报新药后规避价格管制并自行提高价格。这就使廉价药在与高价同类产品和同品种高价剂型的竞争中明显处于劣势。而且，进口药品、合资企业生产的药品基本上全部是高价药，廉价药一般由国有企业和中小型民营企业生产。这些企业当前处境更加艰难，在价格低、利润薄的情况下再进行激烈的价格竞争，最终只会导致药品质量下降或产品消失。
　　2.流通企业受到双重挤压。2005年以来，国家发改委和各省级价格主管部门适当提高了进入《国家基本医疗保险药品目录》中的廉价药价格，但仍有大部分廉价药的零售价格多年未做调整。而且药品集中招标采购也规定新的中标价格不得超过上一年度的中标价格，被患者普遍接受的廉价药更不敢轻易调整市场价格。这样，在当前零售价格固定或略有上升的情况下，药品生产企业普遍面临的能源和原材料价格上涨只能向下传导至流通企业。但是，流通企业的下游是在药品市场中处于强势地位的需求方，不仅不接受价格传导，还要强行压低进货价格，延长回款时间。流通环节在面临残酷市场竞争和经营成本不断上涨的双重压力下，一旦突破盈亏平衡点，自然会放弃经营廉价药。
　　3.零售单位追求利益最大化且缺乏约束。政府主办的各级非营利性医疗机构始终把治疗效果放在首位，只要患者需要，药品贵贱一视同仁。这是目前部分疗效确切的几分钱一片的片剂和几角钱一支的注射剂仍在市场大量使用的主要原因。而问题出在替代性较强的药品上：治疗同一疾病可以有几种甚至十几种药物可供选择，而每一种药物又有被几十个厂家制成上百种剂型、规格。在“以药养医”的医院运营模式和工资收入与药品销售额挂钩的零售药店薪酬制度下，即便考虑疗效因素，高价药也要先于低价药销售。同时，我国还没有建立起严格的临床用药指南制度和用药监督检查制度来规范临床用药种类和顺序，即便部分常见病种公布了用药指南也因在治疗过程中要考虑患者的个体差异、并发症和患者要求等各种情况而无法落实。临床用药随意性大，为零售单位追求利益最大化提供了通道。
　　4.患者无法自主消费。由于缺乏医药专业知识和药品价格、质量、疗效的对比信息，医生或药品销售人员替代患者进行了品种、价格的选择：处方药市场完全由医疗机构垄断，患者必须按照医生的处方使用药品。虽然我国已经实施了处方药和非处方药分类管理制度，患者在选择治疗感冒、咳嗽、胃肠道不适等轻微疾病的非处方药时仍很容易受到销售人员误导，这就使患者无法自主选择使用廉价药。也有部分患者盲目迷信高价药、进口药、合资药的疗效，个别享受医疗保险的患者对价格不敏感，一味追求高标准用药。
　　从药品的流通过程可以看出，当生产、流通、零售三个环节都有供给积极性时，廉价药会被主动送到患者手里，但三个环节不能有任何一个环节出现问题；当这三个环节全部或部分没有积极性时，患者自发形成的市场需求也能够刺激廉价药的供给。当前，在既没有主动供给又没有自发需求的情况下，廉价药自然逐渐消失。
　　
三、价格主管部门扶持廉价药的有益实践
　　鼓励、扶持廉价药，保证低价药品的市场供应，一直是各级价格主管部门制定政府定价药品价格重要的原则之一。我国现行《药品政府定价办法》第十二条规定：“根据药品批发和零售企业正常经营费用和利润核定药品流通差价率，并实行差别差价率，高价格的药品差价率从低，低价格的药品差价率从高。”其中，5元以下的药品流通费用率达到了50%。各省级价格主管部门制定的药品集中招标采购临时零售价格作价公式，也普遍实行了差别差价率。
　　自2005年开始的新一轮政府定价药品价格调整过程中，中央和省级价格主管部门首次明确提出了鼓励廉价药生产、流通和使用的目标和具体措施。根据专家意见，对不同类别的药品设定了不同的廉价药标准，对日治疗费用低于设定标准的药品不降价，对最小零售包装价格低于设定标准的也不降价，对部分价格过低的品种还适当提高了价格。
　　这些措施在一定程度上缓解了企业生产、经营廉价药的困境，保证了大部分疗效确切、被临床广泛使用和被患者普遍接受的廉价药市场供应。但由于廉价药单价过低，即便实行高差率和各种倾斜政策，其加价金额仍远低于实行低差率的高价药品，市场份额仍在不断缩小。实践证明，在我国医药卫生体制、医疗保障制度和药品流通体制没有根本改变前，单纯依靠上调价格并不能从根本上解决廉价药问题。
　　
四、完善廉价药价格管理的设想
　　改进廉价药价格管理的指导思想，应该是运用价格杠杆引导、规范市场行为，培养市场对廉价药的自发需求，从根源上解决问题。结合实际经验，具体操作过程中，不仅要培养生产、经营、使用廉价药的积极性，还要采取有力措施，遏制使用高价药的积极性。因此，可以从下几方面完善廉价药：
　　1.明确按照廉价药管理的药品范围。科学划定廉价药范围是制定鼓励、扶持廉价药价格政策需要解决的第一个问题。由于药品种类繁多且价格相差悬殊，采用设定相同或不同的价格标准衡量廉价药都会导致治疗不同疾病的药物供选择范围相差很大，难以确保治疗各种疾病。另外，由价格主管部门制定涉及医学、药学专业知识的药品目录条件也不成熟。较为可行的办法是在现有的覆盖全科用药的综合性药品目录中，选择一个或对这些目录附加价格限制条件，形成廉价药价格管理目录。在我国现行种类繁多的各类药品目录中，《国家基本药物目录》因其满足临床基本需求、安全有效、使用方便、价格低廉的遴选原则最符合廉价药的要求，而且其入围药品数量相对较少，因而成为廉价药目录的首选。在开展工作的初期，也可以选择数量更少的世界卫生组织公布的《基本药物目录》做为试点。
　　2.实行厂、批、零三道环节的价格或差率控制，将价格政策落到实处。我国现行药品价格政策实行最高零售价格管理，药品零售单位在不突破政府规定最高零售价格的同时，还必须以实际进货价格顺加不超过15%的加价率做为实际零售价格。这种价格管理形式既限定了“高压线”，又避免了对生产、流通领域价格的过多限制。但在我国药品市场严重供大于求的情况下，实际执行情况却是零售单位按照政府规定的最高限价倒扣确定进货价格，并利用其在药品销售市场中的强势地位采取隐蔽手段侵占流通环节合理利润，而流通环节再进一步侵占出厂环节利润的与流通方向相反的逆向价格形成模式。这也是当前适当提高廉价药最高零售价格后却没有收到预期效果的主要原因之一。因此，必须确保合理利润或鼓励性政策增加的利润在生产、经营、零售三道环节平均分配，落实到位，对按照廉价药管理的药品制定厂、批、零三个价格或三道差率进行限制。当然，这对价格主管部门制定价格或差率的科学性、准确性和价格监督检查的执法水平也提出了更高的要求。
　　3.完善药品差比价规则。《药品差比价规则（试行）》产生的背景，是遏制药品生产企业自2003年开始的通过改变剂型、包装规避降价和大幅度提高价格的风潮。所以，在当时的市场条件下，以治理、整顿为主要目的的差比价规则并没有体现出对廉价药的倾斜，而且个别系数的制定没有一步到位。随着市场价格秩序的逐步好转以及对廉价药扶持的需要，应考虑适当修订差比价规则：一是设定修正系数，对根据代表品价格计算出的大包装价格过高而小包装又过低的情况进行修正（多数廉价药包装数量较大）。二是引入包装定额的概念，对廉价药片剂的瓶装、盒装，滴眼剂、软膏剂、乳膏剂的软塑管、硬塑管、彩塑管、铝管、金属管，注射剂的安瓿瓶、西林瓶等，先减去根据社会平均生产成本设定的包装定额后再进行差比价计算，制定价格时再相应还原包装，以防止包装成本参与计算对廉价药价格产生较大影响。三是指定代表剂型和代表规格，以《药典》载入、临床常用或首先上市的剂型规格为代表品，压缩非常用剂型比价系数，降低高价剂型规格的价格。四是运用差比价规则鼓励企业生产大包装、简包装，鼓励零售单位购入大包装拆零出售给患者。
　　4.积极探索廉价药管理新办法、新思路。廉价药的问题归根结底是体制、机制的问题。因此，局限于现行价格形成机制和管理模式的修修补补不会取得突破性进展。在廉价药品的价格管理上，要大胆采取新的思路和办法。例如，可以会同医疗保障部门共同制定报销价格或比例，对廉价药全额报销或大部分报销，其它药品部分报销，以报销办法的改变来引导生产企业调整产品结构、产品价格和医疗机构的用药结构；实行医疗机构销售药品等额加价，所有药品的加价额度都相同，切断药品销售利润同价格高低的必然联系，使药品疗效真正成为首选因素；在国家增加财政投入以及适当提高医疗服务价格的基础上，进行医药分家试点或药品销售零差率试点，切断医疗机构同药品销售的联系；还可以推行在药品包装上印刷零售价格的办法，以进一步扩大患者的价格知情权和选择权，同时还能规范流通环节的价格秩序。
　　鼓励扶持廉价药生产是一项复杂的系统工程，必须依靠政府各职能部门和社会各界的共同推进才能让人民群众用上放心满意的廉价药。2007年由国家食品药品监督管理局、国家发改委、卫生部联合推进的加强城市社区和农村基本用药定点生产、使用和价格管理工作迈出了鼓励扶持廉价药的第一步。随着我国医疗卫生相关体制、机制改革的全面展开和市场经济秩序的不断规范，廉价药的品种会越来越多，与人民群众的距离也会越来越近。

（责任编辑：张宝成）